Autori_Mauro Bazzoli, Tomaso Mainetti, Massimo Treccani* & Luca Tacchini, Italia
Introduzione
La moderna Odontoiatria si pone l’obiettivo di raggiungere risultati funzionali ed estetici con il presupposto di conservare il più possibile il tessuto dentale sano mediante un approccio mini o addirittura microinvasivo.
Per raggiungere tale scopo è necessario impostare un piano di trattamento, focalizzando la nostra attenzione sia sull’“estetica bianca” dentale sia sull’“estetica rosa” gengivale, e cercando di raggiungere un’armonia fra di esse; bisognerà inoltre mirare all’integrazione del sorriso con l’intero volto del paziente, evitando di riprodurre modelli stereotipati, che si porrebbero in antitesi con l’armonia globale dei lineamenti del soggetto da trattare.
Il successo estetico è spesso raggiungibile combinando terapie che consentano di variare morfologia e disposizione spaziale degli elementi dentari e dell’architettura gengivale: lo scopo comune sarà quello di ottenere un sorriso gradevole, simmetrico e nei giusti rapporti con la linea del labbro inferiore, il tutto in relazione all’età, alle forme facciali e alla personalità del paziente.
L’estetica rosa è legata alla salute gengivale, alla morfologia, all’altezza e alla simmetria delle parabole gengivali e può essere in uenzata dai nostri restauri.
La gengiva sana deve presentare un colore rosa e un’architettura caratterizzata da una festonatura interrotta da papille che chiudano gli spazi neri interdentali.
L’equilibrio gengivale ideale è caratterizzato da un livello delle parabole degli incisivi centrali e dei canini più apicale rispetto a quello degli incisivi laterali (classe I di Rufenacht) e da uno zenith gengivale collocato più distalmente rispetto all’asse del dente. Presupposto della salute gengivale sarà il rispetto dell’ampiezza biologica e quindi della dimensione siologica del nostro restauro4. L’estetica bianca è invece conseguenza dell’equilibrio tra disposizione spaziale, caratteristiche morfologiche, colore, tessitura super ciale e caratterizzazioni del dente.
Per poter modi care l’estetica bianca sono oggi disponibili opzioni terapeutiche molto conservative e raffinate, tra le quali spiccano le procedure restaurative adesive dirette o indirette.
Nel presente articolo vogliamo illustrare come sia possibile ripristinare estetica rosa e bianca unicamente attraverso l’utilizzo di veneer in ceramica feldspatica, che attualmente rappresentano una delle soluzioni più conservative, estetiche e longeve per raggiungere i risultati desiderati. Questo duplice bene cio è ottenibile con un solo intervento terapeutico, sostituendo la tradizionale preparazione per veneer, eseguita a chamfer, con una preparazione priva di linea di nitura, associata ad un manufatto che abbia un pro lo di emergenza biologicamente orientato e segua quindi i dettami propri della tecnica BOPT.
Le veneer in ceramica
Il miglior connubio di risultati esteticoconservativi sui denti anteriori è ottenibile con i restauri indiretti in ceramica cementati adesivamente: le veneer mantengono nel tempo il loro aspetto originario e consentono di ottenere un ottimo risultato estetico evitando di indebolire il dente sottraendogli tessuto sano. La ceramica offre una biomimeticità superiore a quella del composito, se l’area dentale da ripristinare è estesa, ed una maggiore sopravvivenza.
I restauri adesivi indiretti hanno inoltre numerosi vantaggi in termini di operatività rispetto alle riabilitazioni con preparazioni totali degli elementi dentari.
Per poter programmare un corretto piano di trattamento, è innanzitutto fondamentale il colloquio con il paziente per comprenderne le aspettative, seguito da uno scrupoloso esame dentale e parodontale: solo dopo aver formulato una corretta diagnosi e una volta progettato il nuovo sorriso del paziente, sarà possibile procedere con la preparazione degli elementi dentari.
Per la fase di progettazione deve essere eseguita una ceratura diagnostica sui modelli montati in articolatore, che ci consentirà di realizzare un mock-up estetico, utile sia al clinico che al paziente per pre gurare il risultato nale, e ottenere l’approvazione da parte di quest’ultimo.
Il mock-up consentirà poi di realizzare mascherine guida da utilizzarsi come riferimento durante le fasi della preparazione dentale, che dovrà essere minimamente invasiva.
Questa, per quanto non debba rispondere a requisiti geometrici speci ci volti ad aumentare la resistenza dell’interfaccia denterestauro, ha lo scopo di favorire il posizionamento stabile della veneer sulla super cie dentaria preparata ad accoglierla.
Perché sia possibile ridurre selettivamente lo spessore dentario sarà opportuno che il clinico segua la guida di una mascherina in silicone ricavata dalla ceratura diagnostica, opportunamente sezionata in senso orizzontale ad altezze diverse, in modo da consentire di controllare la riduzione dal margine incisale sino a quello cervicale.
La tradizionale preparazione prevede la creazione di un piccolo chamfer sopra gengivale, che crei una cornice della preparazione e segua l’andamento gengivale. Margini sottogengivali sono accettati solo qualora sia necessario chiudere spazi interdentali, per poter creare un pro lo protesico di adattamento progressivo.
In considerazione di questo concetto, nel caso trattato nel presente articolo, abbiamo deciso di utilizzare una tecnica alternativa per eseguire le preparazione dentali ed ottenere così un ripristino estetico-funzionale completo.
Principi della tecnica BOPT
Come accennato in precedenza il caso in oggetto presenta spazi interprossimali molto ampi, sussistono quindi le condizioni per posizionare margini sottogengivali al ne di ottenere pro li protesici armonici.
Dovendo quindi “invadere” il solco gengivale abbiamo optato per una preparazione a chiusura verticale senza linea di nitura di tipo BOPT.
Le preparazioni protesiche possono essere suddivise in due gruppi: quello delle preparazioni orizzontali (comprendente la preparazione a chamfer) e quello delle preparazioni verticali o senza linea di nitura.
La tecnica BOPT rappresenta un’evoluzione della preparazione a finire e permette all’odontotecnico di sviluppare l’anatomia del terzo gengivale senza vincoli, gestendo l’emergenza coronale in base al pro lo che si vuole imporre ai tessuti marginali ed alle necessità estetiche. Oltre a garantire un’ottima stabilità dei tessuti nel tempo, tale tecnica permette di modi care i proli gengivali, così da consentire un allineamento delle parabole gengivali senza dover ricorrere in determinati casi ad interventi chirurgici più invasivi e con un maggior costo biologico ed economico.
Sarà l’odontotecnico, sulla base del modello sviluppato mediante l’impronta, a visualizzare un’area di nitura e a decidere dove posizionare il margine di chiusura del manufatto protesico, in base alla profondità del solco gengivale.
Lo sviluppo del manufatto permetterà quindi una maggior libertà protesica non vincolata dalla localizzazione del “ finishing line”; le informazioni che consentiranno lo sviluppo dell’emergenza della futura corona avranno origine gengivale e ciò consentirà al tecnico di poter agire più liberamente sui pro li di adattamento.
La gengiva si adatterà così ai pro li del manufatto e verrà sostenuta e mantenuta stabile da questi.
All’odontoiatra poi spetterà l’eventuale rettifica del margine protesico, al momento della verifica clinica dell’invasione del solco, in modo che questo rispetti l’ampiezza biologica.
Il caso clinico: i concetti della preparazione BOPT applicata alla veneer
Il paziente (Fig. 1), giunto alla nostra osservazione, lamentava i molteplici inestetismi a livello dei settori anteriore superiore e inferiore. La richiesta era quella di donare ai propri denti un gradevole aspetto cromatico e forme armoniche, soprattutto mediante la chiusura dei diastemi interdentali. Il paziente inoltre esprimeva la propria volontà di optare per un piano di trattamento che fosse il più conservativo possibile .
È stato effettuato un attento esame multidisciplinare intra e periorale, attraverso il quale abbiamo diagnosticato la presenza di:
_ elementi anteriori di entrambe le arcate ipercromici e con alterazioni di forma (triangolari e microdontici);
_ abrasioni cervicali degli elementi superiori e inferiori;
_ elementi dentari diastemati;
_ difformità delle festonature gengivali (Figg. 2-4).
Sulla base dei modelli in gesso l’odontotecnico ha realizzato una ceratura di analisi per previsulizzare i risultati ottenibili con un approccio minimamente invasivo.
Essendoci posti l’obiettivo di affrontare il problema estetico in maniera minimamente invasiva abbiamo da subito pensato all’applicazione di veneer in ceramica feldspatica, dal momento che la struttura degli elementi dentari del paziente risultava ben conservata, nonostante la presenza di abrasioni cervicali ed usure incisali.
L’ostacolo estetico che da subito ci si è presentato nell’osservare la ceratura diagnostica era costituito dalla permanenza di una forma triangolare degli elementi dentari, sebbene meno accentuata, dovuta al ridotto diametro dei denti in sede cervicale.
Tale caratteristica anatomica avrebbe reso più difficile un approccio con la tradizionale preparazione extra-sulculare o iuxta-sulculare a chamfer, al ne di ottenere la chiusura degli spazi interdentali (Figg. 5, 6).
Abbiamo pensato così di associare i vantaggi conservativi delle veneer ai vantaggi estetici che in determinati casi solo la preparazione BOPT può fornire.
Tale preparazione infatti, consentendo un azzeramento delle informazioni anatomiche, ci avrebbe consentito di creare un pro lo di emergenza più progressivo e quindi più idoneo alla risoluzione estetica del caso da trattare, consentendo di allargare i diametri degli elementi dentari in senso mesio-distale.
Risolto il dilemma estetico/procedurale abbiamo realizzato, partendo dalla ceratura, un mock-up in resina composita, e, dopo aver ottenuto il consenso del paziente che ha gradito l’ipotesi di risultato grazie alla “previsulizzazione” dello stesso, abbiamo effettuato le preparazioni degli elementi dentari superiori 13-12-11-21-22- 23 e, successivamente, degli inferiori 33-32-31- 41-42-43.
Al ne di ottenere una guida precisa per la riduzione degli elementi dentari, in modo tale che le preparazioni fossero conservative e che quindi non venisse inutilmente eliminato il preziosissimo smalto sano residuo, abbiamo deciso quindi di procedere secondo la tecnica consigliata da Galip Gürel, lasciando in situ il mock-up in composito sviluppato dalla ceratura.
Quindi le preparazioni sono state realizzate direttamente sul composito, trattando dente e composito come un tutt’uno.
Eventuali eccessi di composito devono poi essere eliminati con una curette al completamento delle preparazioni.
Oltre ad offrire il vantaggio di fornire preparazioni conservative e ben controllate, consentendo di conservare la maggior quantità di smalto possibile, tale tecnica permette di ottenere una ceramica dallo spessore uniforme nei restauri de nitivi, con il migliore controllo possibile dell’estetica (Figg. 7-12).
A preparazioni terminate è stata dapprima eseguita un’emostasi con li da retrazione 3-0 bagnati con soluzione di cloruro di alluminio. Essendo presenti margini cervicali in dentina, è stata applicata la procedura dell’adesione dentinale immediata, che consente di proteggere l’organo pulpo-dentinale dagli stimoli nervosi e dall’in ltrazione batterica durante il periodo di applicazione dei provvisori17,18.
Abbiamo in seguito sostituito i li da retrazione, inserendo un nuovo 3.0 ed uno 0. Dopo cinque minuti abbiamo rimosso il secondo lo inserito, lasciando in situ il 3-0 e abbiamo rilevato l’impronta di precisione, sostituendo un materiale light body ad un heavy (Flexitime-Heraeus Kulzer), secondo la tecnica dell’impronta monofasica.
Sono stati quindi fissati i provvisori in resina, anch’essi stampati dalla ceratura, previa ribasatura, rifinitura e ancoraggio con spot mordenzati senza adesione.
L’odontotecnico ha sviluppato l’impronta, realizzato il trimming per esporre l’area di nitura eliminando i tessuti gengivali, posizionato il margine realizzando il ditching del modello, ed ha in ne confezionato dei gusci in resina che riproducevano quelle che sarebbero state le future forme dei manufatti de nitivi.
Attraverso questi gusci sono state effettuate sia la veri ca clinica dell’invasione del solco, che un’ulteriore prova estetica.
Per visualizzare l’invasione del solco gengivale è stato marcato il pro lo dei gusci guida con una matita in corrispondenza della loro emergenza dal margine gengivale e sono stati poi ricontornati laddove l’invasione era troppo marcata.
La modifica dell’“emerging line”, in presenza di una preparazione a finire, non causa una perdita di precisione, in quanto la chiusura avviene su un’area di finitura (Figg. 13-15).
Una volta regolata la morfologia dei gusci questi sono stati inviati nuovamente in laboratorio; l’odontotecnico li ha quindi inseriti sui monconi sui quali aveva precedentemente eseguito il ditching e si è riferito a questo nuovo limite per la confezione dei manufatti finali in ceramica feldspatica (Figg. 16-22).
Abbiamo quindi riprovato i restauri indiretti e comprovato il loro perfetto adattamento alla preparazione, il rispetto dei tessuti gengivali e il risultato estetico.
Le veneer sono state in fine cementate adesivamente mediante l’utilizzo di un cemento composito fotopolimerizzabile.
Con gli attuali sistemi adesivi il legame dente-restauro è elevato anche quando la cementazione del restauro indiretto, come nel presente caso clinico, avviene su tessuto dentinale e non esclusivamente su smalto20,21; l’adesione dentinale immediata favorisce ulteriormente tale legame (Figg. 1-33).
Il paziente, nei due anni e mezzo successivi alla nalizzazione protesica, si è regolarmente presentato ai controlli e alle sedute di igiene orale previste, eseguendo anche una corretta igiene orale domiciliare, che ha consentito di mantenere stabili e sani i tessuti gengivali e i manufatti protesici (Figg. 34-38a, b).
