Gli impianti singoli postestrattivi a carico immediato in zona estetica sono una pratica clinica che ha preso piede ormai da molti anni e pur essendoci la necessità di eseguire studi sempre più accurati, ha già oggi un concreto supporto di validazione dalla letteratura internazionale. Questa tecnica deve essere limitata ai casi in cui sussistono le corrette indicazioni e, anche in queste condizioni, il successo clinico della procedura dipende ancora molto dalle capacità dell’operatore.
Uno dei requisiti fondamentali è l’utilizzo di un impianto dotato di caratteristiche di forma, spire, testa implantare e superficie adatte all’ottenimento di una stabilità meccanica primaria, di una osteointegrazione rapida e di una connessione adatta a sostenere elementi singoli6.
In questo caso si è utilizzato un impianto specificatamente disegnato per alveoli postestrattivi.
Molte sono le fasi della procedura in cui, utilizzando tecniche chirurgiche e protesiche tradizionali, possono essere fatti errori che, anche se ininfluenti sulla sopravvivenza impiantare, impediscono il raggiungimento di una funzione ed un estetica ottimali.
Gli errori più comuni sono legati all’errato posizionamento spaziale dell’impianto con compressione della teca ossea vestibolare con conseguente riassorbimento del margine osseo e alla errata forma dell’abutment con compressione dei tessuti molli e conseguente recessione della gengiva vestibolare.
La possibilità di utilizzare tecniche digitali con tecnologia CAD/CAM chairside per la chirurgia guidata e la protesi, può aiutare a rendere più semplice e più ripetibile il work ow diminuendo le possibili differenze di risultato tra vari operatori.
Per quanto riguarda la chirurgia guidata l’utilizzo integrato di Cerec e un sistema radiogra co 3D Orthophos XG o Galileos (Sirona Dental, Wals bei Salzburg, Austria) permette la programmazione implantare con la costruzione in studio di una dima chirurgica che però per poter essere precisa deve essere costruita dopo l’estrazione del dente.
I tempi più lunghi e la necessità di eseguire un esame invasivo come una CBCT ci hanno indotto a non prendere per ora in considerazione questa metodica nei casi di sostituzione immediata di un solo elemento dentale, specialmente nel caso in cui le condizioni dell’osso alveolare si presentino in buono stato.
Per quanto riguarda la fase protesica, con l’utilizzo di Cerec AC (Sirona Dental) e di blocchetti da fresare in PMMA reticolato Telio CAD (Ivoclar Vivadent, Casalecchio di Reno, Bologna), adatti alla realizzazione di abutment e denti avvitati direttamente su impianto, si può ottenere un manufatto provvisorio di qualità decisamente più elevata rispetto a quello che si ottiene con una tecnica tradizionale, sia per la qualità del materiale, sia per la forma che può essere controllata con più precisione.
La superficie del manufatto che entra in contatto con i tessuti molli risulta essere molto più lucida e adatta ad un minor accumulo di placca batterica ed al mantenimento di una corretta igiene domiciliare.
FASE DIAGNOSTICA
Il paziente, maschio di 64 anni, da molti anni era portatore di una ricostruzione protesica anteriore eseguita con corone singole in oro porcellana che aveva mantenuto nel tempo una buona estetica. Mentre si trovava all’estero per lavoro, ha subito un trauma all’incisivo superiore sinistro che si è fratturato ed è stato provvisoriamente ricostruito con un perno cementato (Fig. 1).
Il paziente tuttavia continuava a lamentare una dolia costante e un grande discomfort per la mobilità residua del dente.
Alla visita si è evidenziata una mobilità di secondo grado del 21 con sanguinamento al sondaggio, risultato comunque nella norma con un massimo di 4 mm nella zona disto palatale.
È stata eseguita una Rx endorale che ha evidenziato una rima di frattura scomposta orizzontale sottogengivale (Fig. 2).
Le possibilità terapeutiche per non coinvolgere i denti adiacenti possono essere due : la prima presuppone l’estrusione ortodontica del 21 con o senza allungamento di corona clinica in funzione del tipo di movimento ortodontico scelto (estrusione lenta o rapida con brotomia); questa fase della terapia permette di esporre una quantità adeguata di dente sano e di ottenere quindi l’effetto ferula necessario per la corretta riabilitazione protesica che avverrà con una ricostruzione del moncone, con o senza perno endocanalare, ed una corona in disilicato di litio.
La seconda opzione prevede l’estrazione del dente e la sua sostituzione con un impianto che, vista la situazione clinicoanatomica, potrà essere un impianto postestrattivo immediato non funzionale.
Visto il discomfort e la tempistica molto lunga della prima ipotesi terapeutica, d’accordo con il paziente abbiamo scelto la via della sostituzione del dente con un impianto caricato immediatamente.
FASE CHIRURGICA
Prima di eseguire l’estrazione, è stato inserito il progetto del nuovo lavoro nel software Cerec e si è eseguita una scansione dell’arcata superiore da canino a canino per poter rilevare la forma e la posizione spaziale del dente che dovrà essere estratto e che dovremo poi sostituire (Figg. 3,4); in questo modo sarà possibile produrre una corona provvisoria esteticamente identica alla corona originale.
Sono state quindi eseguite l’estrazione ed il posizionamento di un impianto espressamente disegnato per il carico immediato post estrattivo in modo da ottenere una adeguata stabilità primaria superiore a 35 N/cm (Fig. 5).
L’estrazione è stata eseguita senza danneggiare il piatto osseo ed il margine gengivale vestibolare, mentre l’impianto è stato posizionato più palatalmente rispetto alla posizione dell’alveolo del dente; la testa dell’ impianto è stata posta 1 mm più apicale del margine osseovestibolare in funzione del biotipo spesso del paziente.
Nel gap vestibolare è stato inserito EasyGraft® CRYSTAL (Sunstar Americas, Chicago, IL, USA) costituito da Calcio Fosfato Bifasico (BCP) composto da idrossiapatite (60%) e ß-TCP (40%) che, indurendo a contatto col sangue, forma uno scaffold adeguato per la formazione ossea senza la necessità di utilizzare membrane.Si poi è montato sulla testa dell’impianto uno scanpost e verificato il suo alloggiamento con una Rx endorale.
FASE PROTESICA
È stata rilevata la scansione dell’arcata superiore, di quella inferiore e del lato vestibolare con le arcate in occlusione.
Dato l’adeguato posizionamento dell’impianto, in questo caso è stato possibile progettare un dente avvitato direttamente sull’impianto e non un abutment in disilicato separato dalla corona provvisoria cementata. Sono stati eseguiti i settaggi dei parametri di progetto in modo che il manufatto non avesse contatti né in occlusione, né nei movimenti eccentrici; la forma ed il volume della parte di corona posta sottogengiva sono stati disegnati in modo da ottenere una guarigione con un’ideale maturazione dei tessuti molli perimplantari (Figg. 6-8).
La parte coronale del progetto copiata dal dente originale è stata migliorata con i tool a disposizione nel software per ottenere profili di emergenza, forma e lunghezza ideali.
A questo punto la corona è stata mandata in fresatura e al termine del processo di molaggio è stato rifinito e adattato alla connessione in titanio (T-Base Sirona) a cui e stato in seguito incollato utilizzando una colla composita espressamente dedicata allo scopo (Multilink® Hybrid Abutment, Ivoclar Vivadent). (Figg. 9-11).
Il manufatto è stato quindi provato in bocca per la verifica dei punti di contatto mesiali e distali e della assenza di contatti in occlusione e nei movimenti eccentrici.
Si è infine controllato il colore e lo si è modificato utilizzando i supercolori per compositi.
A questo punto è stato possibile avvitare il manufatto protesico con un torque di 25 N/ cm nell’impianto e chiudere il foro della vite con Tefon e Fermit (Figg. 12-15).
È stata quindi eseguita una Rx endorale di controllo, pur sapendo che la corona in PMMA risulta completamente radiotrasparente, per verificare l’alloggiamento corretto del T-base.
Questo tipo di procedura, molto precisa e predicibile, non richiede maggiore tempo di quella tradizionale, dove il provvisorio viene preparato in laboratorio come elemento in resina prelimatura e l’abutment viene eseguito partendo da una modello base in polietereterchetone (peek) modellato direttamente in bocca al paziente, il dente provvisorio viene poi ribasato sull’abutment e cementato.
Riteniamo quindi che la tecnica descritta costituisca una valida e fruibile opzione terapeutica, molto efficace in termini estetici e, data l’immediatezza della procedura riabilitativa, di comfort del paziente.
Inoltre, questa tecnica garantisce al clinico la possibilità di eseguire la progettazione del manufatto protesico chairside, garantendo così l’opportunità di modificare la forma e i pro li di emergenza in modo da gestire i tessuti periimplantari nel modo migliore possibile.
Autori: Alberto Ferrara,Michela De Biasi,Andrea Toffoli,Giulia Ghiacci,Simone Lumetti,Mauro Bonanini,Guido Maria Macaluso, Federico Rivara,Edoardo Manfredi
Università degli Studi di Parma – Dipartimento di Scienze Biologiche, Biotecnlogiche e Traslazionali – Centro Universitario di Odontoiatria
