L’utilizzo dei sistemi ingrandenti in protesi removibile

Oggi le protesi a supporto implantare ,trovano un grande utilizzo nell’applicazione quotidiana e quelle removibili in grosse riabilitazione offrono vantaggi estetici e funzionali soprattutto dove è necessario il supporto dei tessuti molli e ossei.Nell’ articolo verrà prestata molta attenzione all’analisi e alla progettazione della protesi per ottenere risultati predicibili e ripetibili. Durante la costruzione della struttura e sovrastruttura l’utilizzo del microscopio sarà fondamentale per ottenere la massima precisione.

INTRODUZIONE

La protesi removibile oggi trova sempre più applicazione nella pratica quotidiana,in molti casi si riescono ad ottenere risultati estetici- funzionali eccellenti anche in presenza di un numero di impianti ridotto,nel caso specifico il paziente desidera avere una riabilitazione totale stabile senza però l’inserimento di tanti impianti.

Dopo aver eseguito una protesi provvisoria totale inferiormente e valutato tutte le problematiche e le aspettative del paziente.Si è valutato di eseguire una protesi totale ancorata a una barra avvitata su 4 impianti ( fig.01).

In prima fase dopo aver posizionato gli impianti aiutati dalle mascherine riprodotte dalla protesi provvisoria ,sono state rilevate le impronte definitive sulle quali è stato realizzato un montaggio denti per ritrovare estetica e funzione (fig.02).

Durante la prova del montaggio denti, viene anche provata la dima in resina preparata in laboratorio sul modello Master (fig.03) avvitandola sugli impianti e unendola con della resina dove era separata,così facendo si ha la sicurezza della posizione degli impianti,e riconsegnata in laboratorio viene eseguito un modellino per la verifica della precisione e passivazione( fig.04-05).

A questo punto dopo aver verificato sia la prova denti che la posizione corretta degli analoghi nel modello rispetto alla posizione degli impianti ,è stata eseguita la scansione del modello,degli scan abutment,dei tessuti e del montaggio denti (fig.06)Si rende semitrasparente il montaggio e a questo punto si può cominciare a progettare la sovrastruttura più idonea,valutando gli spazi a disposizione in rapporto alla tipologia di protesi da eseguire (fig.07).

La progettazione della barra continua andando a rifinire al meglio tutti i punti della stessa ,compresi quelli vicino ai tessuti che dovranno permettere una buona detersione da parte del paziente. In questa fase si identifica la posizione e il tipo di attacco da utilizzare inserendoli nelle zone dove permettano una  buona ritenzione e una corretta funzione (fig.08).

Una volta terminata la progettazione,il file è stato inviato al centro di fresaggio ,dove la struttura è stata fresata in cromo-cobalto e rispedita al laboratorio dove viene eseguita una prima verifica della sua passivazione e precisione sul modellino ottenuto con la dima di controllo (fig. 09).

Dopo aver effettuato la prova di passivazione sul modellino di verifica ,provo la struttura anche sul modello Master dove verifico anche la zona vicino ai tessuti e del tragitto trasmucoso (fig.10).

Posizionando la mascherina in silicone linguale sul modello vado a controllare che ci sia spazio utile per poter eseguire sovrastruttura e protesi,in questa fase è ancora possibile intervenire modificandola ,poi invio il tutto allo studio per la prova nel cavo orale (fig.11).

Durante la progettazione sono state ricercate le zone più adeguate per posizionare gli attacchi e nelle richieste fatte al centro fresaggio ho indicato di eseguire i filetti per avvitare i sistemi ritentivi direttamente nella struttura,quindi dopo una prima rifinitura e prelucidatura ,li avvito scegliendo quelli che mi garantiscono miglior possibilità di esecuzione della protesi (fig.12).

Una volta avvitati lucido la struttura perfettamente prima di eseguire la sovrastruttura (fig.13).

Importante in questo momento andare a controllare e lucidare le zone vicine ai tessuti ,in quanto devo poi  costruire la sovrastruttura senza che questa vada a comprimere gli stessi. (fig.14).

La sovrastruttura si può eseguire con tecnica indiretta, con duplicazione del modello, al Cad,o diretta come è stata eseguita in questo caso, direttamente sulla struttura con resina Pattern,prima di metterla in fusione controllo con le mascherine in silicone i volumi e gli spazi a disposizione (fig.15).

Dopo i vari controlli ,imperno la sovrastruttura con boe e perni accessori  e una barra stabilizzatrice nella zona posteriore(fig.16).

A fusione  eseguita subito dopo averla ripulita dal rivestimento viene controllata in tutte le sue parti per verificare la buona qualità della struttura ,dopo aver spruzzato sulla sottostruttura una vernice evidenziatrice di pochi micron provo a farla calzare applicando una minima pressione(fig.17-18).

Una volta rimossa vado a controllare eventuali zone di frizione o pressione eccessiva o non corretta sia sulla barra che nella sovrastruttura utilizzando sistemi ingrandenti , indispensabili in questa fase per ottenere la massima funzione della struttura e dei sistemi ritentivi (fig.19-20).

Questi sistemi,come il microscopio permettono di individuare meglio le zone da scaricare e quelle solo da lucidare, le di abrasione del metallo,sono quelle da scaricare(fig.21).

Una volta scaricati tutti questi punti il risultato che bisogna ottenere è una buona calzata della sovrastruttura con una frizione morbida ,con la posizione degli attacchi perfettamente al centro del contenitore della cappetta ritentiva(fig.22).

Solo a questo punto ho inserito le cappette nere di laboratorio e la sovrastruttura è stata fatta salire sulla barra dopo averla spruzzata con lacca evidenziatrice ,questo permette di verificare come lavorano gli attacchi durante la loro inserzione(fig.23).

Una volta estratta la sovrastruttura vado a controllare come si sono comportati gli attacchi osservando al microscopio le zone dove la lacca è stata rimossa e come si può vedere nelle fig.24-25, i segni che si vedono sugli attacchi evidenziano una frizione scorretta ,in quanto non lavorano solo nella zona dell’equatore ,questo perchè ci sono alcuni punti della barra che ostacolano la buona inserzione della sovrastruttura rispetto a quella degli attacchi.

E’ bastato scaricare i punti di frizione e la struttura dopo la prova risulta più performante lavorando sugli attacchi in modo corretto (fig.26). A questo punto posso procedere con la finalizzazione della protesi utilizzando le mascherine in silicone sia per controllare gli spazi che per riposizionare i denti (fig.27-28).

L’importanza dell’utilizzo delle mascherine in silicone durante tutta la progettazione e finalizzazione è ben visibile nella fig.29 ,dove si nota come è possibile riposizionare i denti avendo gli spazi utili, e dente per dente in modo pratico e veloce il rimontaggio è stato ultimato senza danneggiarli  aiutato dalle mascherine  e dal progetto iniziale(fig.30).

Una volta terminato il rimontaggio e la ceratura ,il modello con la protesi inserita è stato posizionato nella muffola a iniezione fissato con delle basi in silicone e dopo aver eseguito il controstampo di precisione la muffola è stata aperta (fig.31),il modello dopo aver estratto la protesi  in cera viene ripulito e isolato,i denti riposizionati nella mascherina,la sovrastruttura risciacquata ,sabbiata,trattata con il suo link e opacizzata.

Dopo la sua polimerizzazione con forno a luce è stata reinserita sulla sottostruttura(fig.32) .Chiusa la muffola è stata iniettata la resina e dopo la sua cottura la protesi  è stata rifinita,ricontrollata in articolatore e lucidata(fig.33-34).

Anche la parte interna è stata rifinita e lucidata e solo dopo sono state inserite le cappette ritentive definitive scegliendo la ritenzione desiderata dal paziente(fig.35).Solo dopo aver lucidato struttura e sovrastruttura la protesi viene consegnata allo studio,la lucidatura perfetta di tutte le sue parti è fondamentale per non fare aderire la placca ,e per la sua funzione (fig.36).

Durante la prova finale dopo l’avvitamento nel cavo orale si ricontrollano bene le zone vicine ai tessuti e al passaggio dei sistemi d’igiene(fig.37).

La protesi dopo il suo inserimento viene ricontrollata ed eventualmente scaricata o ritoccata ,dopo qualche giorno di prova il paziente è stato rivisto e finalmente lo si può vedere sorridere con nostra soddisfazione per il lavoro eseguito(fig.38-39-40).

Conclusione

Come sottolineato in questo articolo è ben visibile come è importante l’utilizzo dei sistemi ingrandenti anche in protesi removibile, la possibilità di verificare la buona funzione della sovrastruttura sulla barra e il corretto funzionamento dei sistemi ritentivi annulla tensioni negative su tutto il sistema e di conseguenza sugli impianti allungando così la vita di attacchi e di tutto il sistema.